Diagnosticul genetic precoce în rândul rudelor unui pacient oncologic identificat deja cu o malignitate poate da vieţii timp prin mijloace de screening și profilaxie particularizate fiecărui caz în parte.
Cancerul colorectal se întâlnește cel mai frecvent în România, la ambele sexe. Studiile recente demonstrează o scădere a vârstei la diagnostic, iar în majoritatea cazurilor de cancer colorectal în rândul tinerilor, acesta este depistat în stadii tardive sau hipertardive. Ratele de supraviețuire la 5 ani nu depășesc 15% nici în cele mai optimiste statistici.
Între cauzele genetice de malignitate, un loc fruntaș îl ocupă sindromul Lynch. Se estimează că 1 din 279 de indivizi aparent sănătoși poartă una din cele patru mutații care sunt definitorii pentru aceasta entitate, respectiv MLH1, MSH2, MSH6 și PMS2 și EPCAM.
Sindromul Lynch este cea mai frecventă cauză de leziuni maligne cu determinism genetic apărute la vârstă tânără. Anemia hipocromă microcitară hiposideremică rezistentă la terapia marţială trebuie să conducă la evaluările recomandate de ghid, chiar și în absenţa semnelor și simptomelor sugestive pentru o patologie digestivă.
Cancerele de colon ascendent pot fi paucisimptomatice până în stadii avansate de boală, singurul semn fiind anemiile oculte, care trebuie investigate. Pentru pacienţii tineri care au cancere sincrone sau metacrone, chiar și în contextul unor antecedente heredocolaterale puţin sugestive pentru leziuni maligne cu trăsături ereditare, ghidurile internaţionale recomandă efectuarea testării genetice. Chiar și atunci când rezultatul imunohistochimic este normal.
Diagnosticul de cancer reprezintă, în viaţa unui tânăr, o provocare importantă: fizică, socială, profesională și, nu în ultimul rând, emoţională. D.C. împlinise 30 de ani când a aflat că are carcinom de colon. Ulterior, s-a dovedit că a fost cauzat de sindromul Lynch.
„La această vârstă ești prea tânăr ca să poţi integra ideea propriei perisabilităţi în elanul specific tinereţii. Preocupările sunt, în mod firesc, concentrate spre începerea unei vieţi de familie, spre croirea unui parcurs profesional de succes. Însă un diagnostic de cancer este ingredientul neașteptat care poate schimba gustul vieţii. Mai ales când este descoperit atunci când, aparent, e prea târziu”, mărturisește femeia.
De ce aparent? Pentru că atunci când femeia a prezentat cazul ei, cu diagnosticul de sindrom Lynch, „unii oncologi au dezarmat – au considerat că, fiind vorba de un sindrom genetic, lupta cu boala este ca și pierdută”. Însă nu și echipa care a tratat-o. Oare de ce?
Răspunsul care i-a dat, pentru prima oară, speranţă pacientei noastre l-a primit de la Societatea Română de Sindrom Lynch (SRSL). „Am aflat că e scris în gene ca viaţa mea să fie presărată de provocări. Am aflat că nu e o dramă acest diagnostic, ci doar o provocare. O provocare la vigilenţă și precauţie, termeni în care viaţa poate să își recapete o normalitate la care aproape pierdusem curajul să mai sper.”
D.C. ne-a mărturisit că este recunoscătoare acestei societăţi profesionale nu doar pentru că i-a facilitat „un preţ al diagnosticului mai ușor de suportat”, ci și pentru că a ajutat-o să înţeleagă care sunt riscurile, punându-i totodată la dispoziţie mijloace prin care să le poată face faţă.
Consultaţia genetică pe care SRSL i-a recomandat-o a fost „primul pas spre optimism”. „Am înţeles că nu e vorba de o vină, ci de o variantă patogenă care mă predispune la dezvoltarea diferitelor cancere.” Spune că a primit, de la această organizaţie, un ghid introductiv în sindromul Lynch pentru pacienţi, „o sursă de informare corectă, accesibilă cititorului fără pregătire medicală prealabilă”.
Ghidul oferă numeroase repere de soluţionare a problemelor „din mai multe sfere decât mi-aș fi putut imagina până să-l parcurg”. Acolo se găsesc sfaturi despre alimentaţie, despre comunicarea diagnosticului în familie și, poate ce e mai important, îl ajută pe pacient să conștientizeze importanţa unui plan de screening periodic.
„Deși nu e o plăcere urmărirea programului de screening, am înţeles că este mai ușor să previi decât să tratezi. L-am urmat întocmai, așa cum și dr. Florina Nedelea de la Spitalul Filantropia mi-a indicat după consultaţia genetică. Așa am aflat, în urma unei biopsii endometriale, că sunt în proximitatea temporală a unui nou cancer. Am ascultat sfatul medicului ginecolog și, în urma tratamentului administrat, se pare că leziunile s-au remis. Sunt bucuroasă că am reușit, cel puţin pentru moment, să temporizez apariţia unui nou cancer. Altfel înţeleg acum, prin propria experienţă, sloganul Societăţii Române de Sindrom Lynch: «Dăm vieţii timp!»”, conchide D.C.
Recunoașterea sindromului Lynch se poate face clinic, conform criteriilor Amsterdam II și Bethesda revizuite, însă sensibilitatea și specificitatea lor este suboptimală. Din acest motiv, ghidurile internaţionale recomandă testarea universală a cancerelor colorectale și endometriale sub 70 de ani pentru markerii imunohistochimici MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Un defect de exprimare al oricăruia dintre ei trebuie să conducă la o consultaţie genetică, care va putea recomanda testarea genetică.
În România, preţul testării genetice este unul prohibitiv, mulţi dintre pacienţi fiind în imposibilitatea de a acoperi din fonduri proprii această analiză. Societatea Română de Sindrom Lynch a realizat un parteneriat cu compania Genekor, prin care a obţinut facilităţi pentru testarea genetică atât pentru pacientul index, cât și pentru rudele de grad 1 ale acestuia. S-a ajuns la gratuitate chiar pentru a patra rudă testată. Spitalul Filantropia efectuează gratuit, prin programul ASSMB al Primăriei Municipiului București, testare genetică pentru cetăţenii Capitalei.
Cunoașterea biologiei moleculare a tumorilor, până la nivel genetic, este esenţială pentru a dirija cât mai ţintit conduita terapeutică, precum și planul de urmărire și profilaxie. Pentru a afla mai multe despre cazul de faţă, am apelat la dr. Luiza Georgia Șerbănescu, medic specialist Oncologie medicală la Institutul Oncologic București (IOB) și șef de lucrări la UMF „Carol Davila”.
Astfel, am aflat că particularitatea acestui caz constă într-o suită de semne și simptome la o pacientă tânără, de 30 de ani, cu istoric familial nesemnificativ (conform criteriilor Amsterdam și Bethesda* de diagnostic clinic al sindromului Lynch). Toate acestea, asociate unui stil de viaţă sănătos, activ, cu dietă preponderent mediteraneeană, au condus la diagnosticul unei malignităţi digestive abia în stadiul metastatic.
Pacienta s-a prezentat pentru consult și tratament de specialitate în cadrul secţiei de oncologie a IOB pentru un adenocarcinom de colon ascendent metastazat hepatic. La prezentare era stabilă hemodinamic și respirator, cu hemoleucogramă și biochimie în limite normale, cu cicatrici postoperatorii la nivel abdominal, fără alte modificări ale examenului clinic obiectiv. 
Consultarea documentelor medicale releva o intervenţie chirurgicală în scop curativ, prin hemicolectomie dreaptă și metastazectomie hepatică în același timp operator. Examenul histopatologic a identificat un adenocarcinom cu componenta mucinoasă, cu celule în inel cu pecete, cu un Ki 67 de 90%; PDL1+, MLH1-; PMS2-; negativ pentru markeri neuroendocrini, stabilindu-se astfel originea primitiv colonică a leziunii.
Anterior intervenţiei chirurgicale, hemoleucograma demonstra o anemie feriprivă hipocromă, microcitară, hiposideremică, despre care pacienta știa de mai mulţi ani și pe care a tratat-o cu terapie marţială. Investigarea etiologică a anemiei a fost axată pe sfera ginecologică, acuzând menstre abundente. Tubul digestiv însă nu a fost evaluat întrucât, din anamneză, nu acuza simptome și nu prezenta semne digestive. Alimentar, urma de mulţi ani dieta mediteraneeană, din care a exclus în mare parte consumul de carne roșie. Antecedentele heredocolaterale au identificat un bunic patern cu un cancer colorectal, decedat la 51 de ani.
S-a efectuat bilanţul imagistic, care nu a decelat leziuni maligne restante, și s-a iniţiat tratamentul cu citostatice. La un an de la întreruperea completă a tratamentului citostatic nu s-au observat semne de progresie tumorală. Prin Societatea Română de Sindrom Lynch, pacienta a putut efectua testarea genetică la un preţ preferenţial. Rezultatul a confirmat suspiciunea unei predispoziţii ereditare, identificând mutaţia patogenă a genei MLH1. Acest rezultat este compatibil cu sindromul Lynch.
În urma identificării etiologice a leziunilor maligne dezvoltate la vârstă tânără, însă cu evoluţie favorabilă, i s-a ajustat planul de screening în acord cu prevederile ghidurilor internaţionale. Astfel, pacienta efectuează bianual endoscopii digestive și anual biopsii endometriale. Prima examinare histopatologică a endometrului a evidenţiat o hiperplazie endometrială cu atipii, pentru care a primit tratament cu progesteron. Evaluarea biopsică la șase luni de la finalizarea tratamentului hormonal a evidenţiat un endometru cu hiperplazie simplă, ceea ce temporizează o eventuală histerectomie curativă sau profilactică.
Practic, prin prisma diagnosticului genetic, pacienta a reușit să prevină apariţia celui de al doilea cancer. Astfel, s-a identificat precoce hiperplazia cu atipii de endometru, înainte de a vira spre un carcinom endometrial, tratamentul cu progesteron demonstrându-și eficienţa. Evoluţia ei confirmă ceea ce studiile demonstrează pentru stadiile II și III de boală, respectiv o supravieţuire mai bună comparativ cu cancerele fără componentă ereditară/sporadice. De asemenea, aplicând mijloacele de profilaxie timp de doi ani, igieno-dietetice și chemoprofilaxie, prin administrarea zilnică de aspirină, colonul restant nu a dezvoltat alte leziuni.
Iniţiată în 2022, SRSL s-a lansat public și academic abia în martie 2023. De atunci, desfășoară activităţi știinţifice, academice, dar și cooperări cu asociaţii de pacienţi. Are deja o serie de realizări, care constituie preambulul unei activităţi de anvergură naţională, sintetizată prin Reţeaua Naţională de Sindrom Lynch și concretizată prin Registrul Naţional de Sindrom Lynch. Cel din urmă se dorește a fi un instrument de dimensionare a epidemiologiei acestui sindrom pe teritoriul României. Scopul: înaintarea către autorităţile competente a problemelor specifice cu care acești pacienţi se confruntă, în vederea facilitării lor prin mijloace speciale de rambursare.
Până în prezent, SRSL a realizat mai multe conferinţe dedicate acestui sindrom, a editat două ghiduri introductive în sindromul Lynch, unul pentru medici și unul pentru pacienţi – de curând premiate și medaliate de UMF „Carol Davila”. SRSL a obţinut un preţ avantajos pentru testarea genetică, a iniţiat o serie de cursuri – în 7-8 decembrie mai urmează unul dedicat oncologiei, gastroenterologiei și ginecologiei.
De asemenea, a iniţiat Reţeaua Naţională de Sindrom Lynch, prin semnarea acordurilor de colaborare cu instituţii medicale din București, Iași, Timișoara, Cluj-Napoca. În cadrul acestor instituţii se vor implementa proceduri standardizate conform ghidurilor internaţionale și adaptate posibilităţilor locale de management al pacienţilor cu aceste maladii. Președinte fondator al SRSL este dr. Oana-Cristina Voinea, medic primar Anatomie patologică, INCDMM „Cantacuzino”, UMF „Carol Davila” București
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
