Dezvoltarea domeniului cardiooncologiei în ultimii ani și urmărirea pacienţilor oncologici pe termen lung au arătat că boala cardiovasculară reprezintă o cauză majoră de morbi-mortalitate la aceștia.

Copilăria și adolescenţa

Supravieţuirea copiilor și adolescenţilor cu cancer a crescut considerabil în ultimele decenii, ajungând în prezent la rate de supravieţuire la 5 ani de peste 80% (1). Cu toate acestea, efectele pe termen lung ale unor tratamente precum antracicline, mitoxantronă sau radioterapie (RT) pot fi îngrijorătoare. Toxicitatea cardiovasculară (CV) a acestora se poate manifesta în multe moduri, afectând funcţia ventriculului stâng (VS), valvele cardiace, arterele coronare, pericardul, generând aritmii sau disfuncţie autonomă și conducând în final la mortalitate CV prematură (2,3).

Urmărirea supravieţuitorilor cancerului din copilărie include stratificarea riscului pe baza dozei cumulative de antracicline și dozei medii cardiace de RT primite, conform unor criterii clare. Pe lângă măsurile de stil de viaţă sănătos și control al factorilor de risc CV, se recomandă urmărirea ecocardiografiei transtoracice (ETT) în funcţie de categoria de risc. Urmărirea la fiecare cinci ani ar trebui luată în considerare pentru supravieţuitorii adulţi cu risc moderat și la fiecare doi ani pentru cei cu risc înalt. Evaluarea pe parcursul întregii vieţi este recomandată pentru cei cu risc înalt (4).

Neoplaziile la vârstă adultă

Riscul de a dezvolta patologie cardiacă fatală este de două ori mai mare la supravieţuitorii cancerelor solide și limfomului decât în populaţia generală (5). Evaluarea riscului CV la finalul terapiei, conform unor criterii clare, identifică pacienţii care necesită urmărire cardiologică pe termen lung, după primele 12 luni de la finalizarea tratamentului  antineoplazic (4). Riscul cel mai mare de complicaţii CV pe termen lung se întâlnește după tratamentul cu antracicline sau RT cu includerea cordului în volumul expus (4).

Antraciclinele (doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin) utilizate în tratamentul multor forme de cancer au un efect de toxicitate cardiacă al cărei mecanism este încă incomplet înţeles, probabil multifactorial. Una dintre ipotezele unanim acceptate susţine interferenţa acestor 
substanţe cu ciclul redox, generând leziuni ADN prin producerea de specii reactive de oxigen. Topoizomeraza 2-beta este considerată a fi cel mai important mediator al cardiotoxicităţii. 

Apariţia manifestărilor sugestive pentru DC-LTC poate să se desfășoare pe o perioadă foarte lungă de timp, depinzând de vârsta la expunerea la antracicline și doza cumulativă a substanţei. De obicei, populaţia pediatrică experimentează manifestări tardive, în timp ce adulţii prezintă manifestări precoce, cu atât mai mult cu cât asociază alţi factori de risc CV convenţionali. Tipul de afectare cardiacă poate varia de la disfuncţie sistolică asimptomatică la insuficienţă cardiacă sau apariţia de aritmii (6).

Iradierea duce la inflamaţie și/sau fibroză

Iradierea cauzează afectarea directă a peretelui vascular prin producerea radicalilor liberi de oxigen care activează cascada inflamatorie. Consecinţele sunt apariţia disfuncţiei endoteliale și stimularea producerii factorilor de creștere. La nivel vascular, aceasta se traduce în proliferarea intimei și formarea plăcilor de colesterol, la nivel coronarian sau arterial periferic. Dar consecinţele radioterapiei nu se opresc la acest nivel, putând afecta în egală măsură miocardul și pericardul prin apariţia fibrozei. Astfel, rezultă că efectele radioterapiei pot afecta orice segment al structurilor cardiace și vasculare, efectele fiind vizibile pe termen lung de la efectuarea tratamentului (7). 

Incidenţa și progresia complicaţiilor CV induse de RT depind de doza care ajunge la ţesutul CV, de terapia concomitentă antineoplazică și de caracteristicile pacientului, precum boala CV preexistentă, factorii de risc CV, vârsta (4). Urmărirea pe termen lung necesită iniţial încadrare într-un grup de risc, pe baza unor caracteristici stabilite. Evaluarea riscului CV se va efectua anual. Pentru toţi pacienţii se recomandă reguli generale de prevenire a bolilor CV, conform recomandărilor ghidului Societăţii Europene de Cardiologie pentru prevenţia bolilor CV, alături de optimizarea factorilor de risc CV, dacă aceștia sunt  prezenţi (4).

Supravieţuitorii cancerului încadraţi la risc înalt sau foarte înalt pre-tratament oncologic și pacienţii cu funcţie sistolică anormală a VS la finalul tratamentului au un risc înalt sau foarte înalt precoce (în primii cinci ani după finalizarea tratamentului) (8,9). Astfel, se recomandă evaluarea CV anuală cu examen clinic, ECG și dozarea peptidelor natriuretice. Ecografia trans­toracică ar trebui luată în considerare la 1, 3 și 5 ani după tratamentul oncologic și ulterior la fiecare 5 ani la cei asimptomatici cu risc înalt sau foarte înalt. Aceste recomandări sunt rezumate în Tabelul 1.

Pentru adulţii supravieţuitori ai cancerului cu risc înalt de a dezvolta toxicitate cardiacă indusă de tratamentul oncologic, dar tardiv (peste 30 de ani de la finalizarea tratamentului), riscul de  disfuncţie cardiacă este progresiv. În această categorie se încadrează, de exemplu, adulţii tineri cu limfom Hodgkin sau cu sarcom care au primit o doză cumulativă mare de antracicline, respectiv cei cu doze mari de RT, cu includerea cordului în câmp (10,11). Dacă evaluarea de la 12 luni post-tratament oncologic este în limite normale, se recomandă ca evaluarea din punct de vedere clinic, cu ECG și peptide natriuretice, să se efectueze anual după cinci ani de la finalizarea  tratamentului.

ETT ar trebui luată în considerare la fiecare cinci ani, la fel ca screeningul non-invaziv pentru boală coronariană aterosclerotică și boală carotidiană (4,12). Aceste recomandări sunt rezumate în Tabelul 2. Pentru pacienţii asimptomatici cu risc moderat de a dezvolta toxicitate cardiacă, fără modificări patologice la evaluarea CV după finalizarea tratamentului oncologic, ar trebui luată în considerare evaluarea clinică, ECG, dozarea de peptide natriuretice și ETT la  fiecare cinci ani (4).

De asemenea, există indicaţii de urmărire pe termen lung în situaţii particulare, cum ar fi pacienţii trataţi prin la RT și supravieţuitoarele unui cancer care doresc să rămână însărcinate. Efectele pe termen lung, la peste 10 ani, ale trastuzumabului sau terapiilor ţintite antineoplazice, precum inhibitorii de tirozinkinază, sunt necunoscute. În prezent, nu există recomandări privind urmărirea pe parcursul vieţii a acestor pacienţi decât dacă au altă indicaţie (4).

Concluzii

Afectarea CV asociată terapiei cancerului este dinamică, influenţată de strategiile de prevenţie şi necesită supraveghere pe termen lung. De aceea, pacienţii oncologici necesită un plan bine stabilit de urmărire. 

Planul ar trebui să fie elaborat în echipă multidisciplinară între cardiolog, oncolog, radioterapeut, medic de familie şi alte specialităţi conexe, care pot fi implicate în managementul pacientului cu complicaţii CV induse de terapia antineoplazică. Conştientizarea riscului CV dinamic şi a beneficiilor instituirii rapide a terapiei cardioprotective este esenţială în conducerea corectă a urmăririi pe termen lung a pacientului cardiooncologic.

Material preluat din volumul „Cardiooncologie 2023”, editat de Viaţa Medicală.