Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Dermatita atopică (3) – Tratament

Tratamentul dermatitei atopice (DA) se adresează mai multor paliere și se alege în funcţie de severitatea bolii, începând cu acţiuni simple și până la administrarea de imunosupresoare şi imunomodulatoare.

Educaţia pacienţilor şi a aparţinătorilor (părinţi) este esenţială. La modul ideal, informaţiile se transmit în format scris, cu plan de măsuri necesare pentru diferite situaţii, și e nevoie de personal medical specializat pentru a furniza astfel de informaţii. Vor fi educaţi să identifice puseele, complicaţiile etc. şi în privinţa pașilor de urmat în astfel de situaţii. Se vor recomanda îmbrăcaminte din fibre naturale (bumbac, mătase), unele produse speciale pentru piele sensibilă (impregnate cu argint), evitarea hainelor de corp colorate.

Hidratarea tegumentelor este una dintre cele mai importante metode de îngrijire a pielii. Se vor hidrata atât zonele afectate, dar și cele neafectate. Se recomandă 10-15 minute de baie sau aplicarea de prosoape umede pe leziuni. Ştergerea tegumentelor se face blând. Emolientele sunt prima treaptă terapeutică a DA. Se folosesc cele pentru piele sensibilă, fără parabeni sau parfumuri. Deşi nu sunt propriu-zis emoliente, se mai pot folosi și produsele ce conţin petroleum (de exemplu, vaselina). Emolientele se aplică pe perioade îndelungate, de mai multe ori pe zi.

Identificarea şi îndepărtarea triggerilor

Iritanţii: pielea pacienţilor cu DA are un nivel scăzut de răspuns la agresiuni, motiv pentru care trebuie evitaţi iritanţii, incluzând aici săpunurile obişnuite, detergenţii, chimicalele. Igiena se face cu produse cu pH neutru, cu activitate degresantă minimă și mai ales după expunere la clor. Temperatura ambiantă trebuie să fie potrivită, pentru a reduce transpiraţia. Se vor folosi creme cu factor de protecţie solară nesensibilizante, pentru a evita arsurile solare.

Alergenii: se vor evita alimentele pentru care există sensibilizare şi s-au dezvoltat alergii alimentare (AA). Cele mai frecvente alergizante sunt: laptele de vacă, oul, grâul, arahidele, soia, peştele, nucile, susanul, fructele de mare. Pentru aeroalergeni se aplică mijloacele de reducere a lor. De exemplu, împotriva acarienilor se folosesc aspiratoare cu filtre HEPA, substanţe acaricide sau alte metode de reducere şi îndepărtare (spray cu feromoni), huse impermeabile pentru acarieni; lenjeria se spală săptămânal la peste 60°C.

Medicaţia

Pentru formele mai puţin severe ale DA, se va recurge la aplicarea topică a medicamentelor. Cu cât pielea este mai uscată, se va opta pentru unguente, în timp ce pentru pielea mai puţin uscată se vor folosi produsele de tip cremă (mai plăcute la administrare). Pentru zonele păroase se preferă soluţiile şi loţiunile.

Cu administrare topică

Există patru clase mari de medicamente cu administrare topică în DA:

Glucocorticoizii (GCS) sunt clasa cel mai îndelung utilizată. Se administrează pe leziuni conform regulii degetului: „o unitate de vârful degetului” de medicament topic se va folosi pentru a acoperi suprafaţa mâinii; două unităţi acoperă faţa sau piciorul (sub gleznă) etc. Au o acţiune puternică antiinflamatorie, fiind eficiente în faza acută, dar şi în cea cronică.

Preparatele ce conţin GCS au diferite grade de potenţă (de la GCS slabi, adică clasa VII de potenţă, cum este hidrocortizonul, la foarte eficienţi, clasa I de potenţă, cum este clobetazolul propionat). Se preferă utilizarea celor foarte potenţi pentru leziunile acute, severe, pe perioadă scurtă, şi a celor mai puţin potenţi pentru formele cronice, care necesită perioade lungi de tratament.

Se evită GCS potenţi pe anumite zone, cum ar fi faţa sau axila. Această administrare este ghidată de dorinţa evitării multiplelor efecte adverse produse de GCS, dintre care amintim atrofia cutanată, teleangectaziile, striurile, purpura, erupţiile acneiforme, infecţiile etc., ce pot surveni chiar după utilizarea timp de câteva săptămâni.

Efectele sistemice la utilizarea GCS sunt extrem de rare. Pot fi administraţi în caz de leziuni severe în modalitatea ocluzivă, sub bandaj (la nivelul mâinilor, picioarelor). Se pot administra şi oral în formele severe de DA.

Inhibitorii calcineurinei sunt medicamente imunosupresoare ce inhibă IL-2. Studiile recente au arătat o eficienţă comparativă cu a GCS topici, dar cu efecte secundare mai reduse. Se folosesc ca tratament de linia a doua, la copii de peste 2 ani (tacrolimusul).

Ca reprezentanţi avem tacrolimus sub formă de unguent (în două concentraţii, una pentru copii, alta pentru adolescenţi/adulţi) şi pimecrolimus cremă. Se administrează în fazele de exacerbare (mai puţin severe, sau după câteva zile de tratament cu GCS topici, zilnic, x2/zi) şi ca terapie proactivă în perioadele de remisie. Utilizarea terapiei proactive (x2/săptămână) a dus la scăderea numărului exacerbărilor şi a intensităţii acestora, cu un consum cumulativ mai mic de medicaţie decât atunci când sunt utilizaţi reactiv.

Pimecrolimusul se foloseşte în formele uşoare şi moderate de DA, la cei cu piele sensibilă şi pe zonele delicate (faţă, plici). Există studii cu pimecrolimus administrat la sugari de peste 3 luni (aprobat în UE), eficient şi fără efecte secundare semnificative. Tacrolimusul se foloseşte în formele moderate şi severe de DA.

Crisaborolul este un inhibitor al fosfodiesterazei 4, care este aprobat doar în SUA. Are efect favorabil asupra pruritului şi a leziunilor acute.

Inhibitorii tirozin-kinazelor (JAK-inhibitori) reprezintă clasa cea mai nouă de medicamente aprobate pentru tratamentul DA. Sunt imunomodulatoare care blochează sinteza unor citokine prin inhibarea tirozin-kinazelor ataşate la porţiunea intracitoplasmatică a receptorilor de citokine. Sunt molecule care pot fi administrate oral, dar şi topic.

Pentru administrare orală există upadacitinib și abrocitinib, ambele aprobate de FDA în 2022. În UE sunt aprobate din 2021 doar doi JAK-inhibitori cu administrare orală, upadacitinib şi baricitinib. În România nu există niciunul aprobat pentru DA, baricitinib fiind aprobat pentru artrita reumatoidă. Pentru terapia topică au fost studiate și ruxolitinib, delgocitinib. Este posibil să primească o avertizare legată de efectele adverse cardiace, evidenţiate la pacienţii cu artrită reumatoidă trataţi cu „tinibi”.

Cu administrare orală

La pacienţii cu forme moderate sau severe de DA se folosesc imunosupresoarele orale: corticosteroizi, ciclosporina A, metotrexat, micofenolat de mofetil, azatioprină. Au fost studiate şi imunomodulatoarele de tip imunoglobuline intravenoase, dar eficienţa lor nu este spectaculoasă. De asemenea, la cei cu sensibilizare demonstrată la acarieni a fost recomandată şi imunoterapia cu alergen, dar aceasta nu a obţinut rezultate valide prin studii de tip metaanalize.

În ultimii ani au fost introduse terapiile biologice. Primul anticorp monoclonal aprobat pentru tratamentul DA severe a fost dupilumabul, în 2017, anticorp umanizat anti-receptor de IL-4, lanţul a (prin această legare, blochează şi acţiunea IL-13, care are lanţul a comun cu IL-4). Iniţial a fost aprobat la persoane de peste 18 ani, acum vârsta administrării a scăzut la 6 ani. Medicamentul este foarte scump, iar la noi este aprobat cu compensare.

Din păcate, compensarea poate fi oferită în România doar de medicii specialişti dermatologi, ceea ce este o gravă eroare a Ministerului Sănătăţii şi a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, deoarece majoritatea pacienţilor se prezintă la medicul alergolog, atât în România, cât şi în alte ţări (unde dupilumabul poate fi prescris compensat de medicii alergologi). Sunt discriminaţi atât pacienţii, cât și medicii specialişti alergologi faţă de de colegii lor dermatologi.

Medicamentul se administrează subcutanat, la 2-4 săptămâni, cu doze variabile în funcţie de vârstă. În studiu sunt şi anticorpii monoclonali anti-IL13 (lebrikizumab), TSLP (tezepelumab), antireceptor A al IL-31 (nemolizumab).

Alte terapii

Pentru formele care nu răspund la tratamentul obişnuit pot fi efectuate împachetări umede, fototerapia cu UV (cu sau fără psoralen). Uneori, în formele severe poate fi necesară spitalizarea.

Aş face o menţiune aparte legată de antihistaminice: studiile au arătat că au efect redus asupra pruritului. Demult au fost utilizate AH1 sedative (de primă generaţie) pentru liniştire şi pentru efectul lor soporific. Recomandarea actuală este ca AH1 sedative să nu se mai folosească; sunt recomandate doar cele nesedative, de generaţie a doua. Există studii şi cu blocanţi ai receptorului H4 al histaminei (toreforant), cu efect favorabil asupra pruritului.

Probioticele au fost utilizate pentru tratamentul DA, dar rezultatele sunt modeste. Ele sunt mai eficiente pentru profilaxia DA (administrarea la gravide, la femeile care alăptează şi la sugari în primele luni de viaţă).

Tratamentul DA se poate completa cu terapia complicaţiilor (mai ales infecţioase), cu medicaţie antibacteriană (se recomandă administrarea sistemică, şi nu cea topică), antivirală sau antifungică. Modificările de comportament pot fi calmate cu sedative/hipnotice blânde, dacă pruritul deranjează mult. În anumite situaţii sunt utile şedinţele de psihoterapie. Tratamentul în DA se face conform recomandărilor din ghiduri, între cel european (figura) și cel american etc. existând multiple similarităţi. Tratamentul se face în trepte de severitate, în funcţie de vârstă (1).

tratament dermatita atopica

Terapia recomandată la adultul cu dermatită atopică, conform Ghidului European de dermatologie, 2018

Studii de profilaxie

Au fost studiate diferite metode de reducere a riscului apariţiei DA și aparent doar utilizarea vitaminei D şi a probioticelor la gravide ar avea un efect profilactic. De asemenea, s-au studiat aspecte legate de DA şi evoluţia AA. Tratamentul cu emoliente nu ar avea efect asupra dezvoltării AA, în schimb utilizarea ceramidelor ar putea avea un efect benefic. S-a constatat că la sugarii care au consumat precoce (la 4 luni de viață) şi constant alimente cu risc (precum oul, arahidele), dezvoltarea AA a fost mult diminuată.

Practic, după studiile LEAP (Learnig Early about Allergy to Peanut) s-a schimbat paradigma evitării alimentelor alergizante la sugari. Azi se recomandă introducerea alimentelor solide la sugarii cu risc (cei cu DA severă, cu antecedente eredocolaterale de atopie/alergie, cu sensibilizare) în intervalul 4-6 luni cu scopul reducerii AA (2).

derma3

Citește și: Dermatita atopică (1) - ipoteze diferite 
Dermatita atopică (2) - tablou clinic și diagnostic

Etichete: dermatita atopica tratament exacerbari Dupilumab alergologie Alergologie și imunologie clinică dermatologie

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.