Sindromul mononucleozic se definește, din punct de vedere biologic, prin leucocitoză cu limfomonocitoză (peste 50% din totalul leucocitelor) și prin prezenţa pe frotiul de sânge periferic a unor limfocite mari, hiperbazofile, ce reprezintă peste 10% din totalul limfocitelor. Denumite limfocite atipice sau celule Downey, acestea sunt limfocite T activate în urma unui stimul antigenic, de obicei viral. Manifestările clinice depind de răspunsul gazdei la infecţie și de amploarea acestuia. De multe ori sindroamele mononucleozice pot fi silenţioase, mai ales la adulţii imunocompetenţi.

Etiologie

Cea mai frecventă cauză de sindrom mononucleozic este reprezentată de primoinfecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV), agentul etiologic principal al mononucleozei infecţioase. Virusul Epstein-Barr este un herpesvirus larg răspândit. El face parte din familia Herpesviridae, iar cele două tipuri de EBV cu prevalenţă mare în natură nu pot fi diferenţiate prin teste serologice convenţionale.

 O proporţie de 10% dintre cazurile de tip mononucleoză nu sunt cauzate de EBV. Alţi agenţi etiologici care produc un sindrom clinic similar sunt virusul citomegalic, virusul imunodeficienţei umane, Toxoplasma gondii, dar și virusul herpes simplex uman 6 sau 7, virusul hepatitic A, virusul hepatitic B și, mult mai rar, virusul hepatitic C.

Prezentare de caz

Copil de sex feminin, în vârstă de 4 ani, se prezintă în clinica de Boli Infecţioase acuzând disfagie și odinodisfagie persistente, cu modificarea stării generale, transpiraţii și lipsa poftei de mâncare. Mama relatează că simptomatologia s-a instalat insidios în urmă cu aproximativ două zile, fiind însoţită de febră, care a 
evoluat cu croșete vesperale zilnice de 38-38,5°C.

Evoluţia fiind staţionară sub tratament simptomatic și antiinflamator, pacienta urmează din a treia zi a bolii tratament cu Augmentin p.o., la indicaţia medicului de familie, care constată prezenţa anginei acute. Simptomatologia menţionată nu se remite, iar în a opta zi de boală se asociază și erupţie cutanată eritematoasă, maculo-papuloasă, pruriginoasă, pe alocuri confluentă la nivelul membrelor superioare și inferioare, edeme palpebrale. Motiv pentru care mama decide să se prezinte cu fetiţa la consultul de boli infecţioase (Figura 1).

Clinic

Din anamneză reiese faptul că fetiţa provine dintr-o colectivitate cu copii de grădiniţă, dar nu se cunosc cazuri similare de îmbolnăvire printre colegi. Nu se cunoaște ca având boli cronice, a avut varicelă în urmă cu aproximativ cinci luni și a beneficiat de toate vaccinurile cuprinse în programul naţional. La examenul fizic obiectiv 
se constată o stare generală alterată, subfebrilitate (Tmax=37,7°C), micro­poliadenopatii latero-cervicale și subangulo-mandibulare de dimensiuni mici; prezenţa faringelui hiperemic, cu amigdale hiperemice, hipertrofice, acoperite bilateral cu depozite organizate sub formă de pseudomembrane alb-gălbui și un enantem peteșial la nivelul palatului dur. 

Prezintă voce nazonată, obstrucţie nazală și respiraţie orală, iar pe membrele inferioare, flancurile abdominale, torace anterior, faţă și gât un exantem eritematos, maculo-papulos, confluent, pruriginos, cu evoluţie rapid-progresivă în primele 24 de ore (Figura 2 A și B). Fără hepato-splenomegalie, fără sindrom de iritaţie meningeală, echilibrată cardio-respirator.

Paraclinic

 Examenele paraclinice efectuate în ziua internării au evidenţiat:

• Hemoleucograma: leucocite: 19,64 x 103/uL; limfocite 68,6%; monocite 3,4%; neutrofile 24,4%; hemoglobină 11,4 g/dl; trombocite 263 x 103/Ul; VSH: 8 mm/h; PCR: 0,27 mg/dl; GOT: 44 U/L; GTP: 32 U/L; 
• Exsudat faringian – fără creștere bacteriană; 
• Exsudat nazal – fără creștere bacteriană; 
• ASLO <20 UI/ml; 
• Ac anti-SARS-COV-2 negativi; Ig E negativ; Ac anti-VCA-Ig M și Ac anti VCA-Ig G – în lucru (VCA – antigenul capsidei virale EBV);

Coroborând aceste date, prezenţa manifestărilor clinice evocatoare care asociază date paraclinice caracteristice, diagnosticul a fost: suspect de mononucleoză infecţioasă, suspect de hepatită mononucleozică, rash secundar terapiei cu amoxicilină/reacţie urticariană postmedicamentoasă/eritem polimorf minor (?).

Diagnosticul de mononucleoză infecţioasă a fost confirmat pe baza testelor serologice: anticorpii anti-capsidă virală – Ac anti-VCA IgM – 777 U/ml, prezenţi în titru ridicat de la debutul bolii, și Ac anti-VCA IgG – 64,6 U/ml au permis stabilirea diagnosticului  de infecţie primară acută. Tratamentul administrat pe parcursul internării a fost unul simptomatic, cu evoluţie clinică lent favorabilă (Figura 3).

O manifestare particulară la acest caz a fost reprezentată de prezenţa nespecifică a erupţiei cutanate rapid progresive, care a continuat să evolueze în ciuda tratamentului administrat.