Dincolo de descrierile formale oferite de diverse foruri sau de experţi, cardio-oncologia reprezintă mai mult decât o afectare miocardică indusă de toxicitatea antineoplazicelor, având ca scop găsirea unui echilibru între eficacitatea tratamentului oncologic și prevenirea complicaţiilor cardiovasculare asociate.
Clasic, se consideră că tratamentul chimioterapic poate induce două tipuri de afectare cardiacă, în funcţie de mecanismul celular, efectul dependent de doză și reversibilitatea manifestărilor. Ipotezele actuale susţin o schimbare a paradigmei, cu promovarea ideii că fiecare medicament antineoplazic are propriul „tip” de cardiotoxicitate.
Pe 16 noiembrie 2019 s-a desfășurat, la București, cea de-a doua ediţie a Cursului de Cardio-oncologie, un eveniment organizat în colaborare cu medici cardiologi și oncologi, cu scopul de a prezenta ultimele noutăţi într-un domeniu aflat în plină dezvoltare. Cardio-oncologia se află încă la început de drum, dovadă fiind părerile controversate privind însăși definiţia acesteia.
Cardiotoxicitatea indusă de antracicline este cauzată de stresul oxidativ care generează specii reactive de oxigen ce produc peroxidarea lipidelor membranare, lezarea cardiomiocitelor și apoptoză, au explicat conf. dr. Dana Stănculeanu și dr. Raluca Irinel Parepa.
Teoria stresului oxidativ este mecanismul fiziopatologic acceptat actual, consecinţa fiind disfuncţia cardiacă cu efect dependent de doză. Efectul acut poate să apară chiar după prima perfuzie, se manifestă prin aritmii supraventriculare sau disfuncţie sistolică tranzitorie de ventricul stâng și este de obicei autolimitat.
Toxicitatea cardiacă indusă precoce de antracicline se caracterizează prin disfuncţie sistolică de ventricul stâng și poate evolua frecvent spre forma tardivă, cel mai des întâlnită, care presupune o afectare progresivă către insuficienţă cardiacă clinic manifestă. Dacă aceasta este detectată și tratată precoce, pacienţii au șansa de a recupera funcţia cardiacă. În schimb, dacă diagnosticul se pune tardiv, eficienţa tratamentului este limitată.
Alte chimioterapice cu efect cardiotoxic
După antracicline, rolul secundar în cardiotoxicitate este atribuit unui antimetabolit numit 5- fluorouracil, care acţionează prin întreruperea sintezei acizilor nucleici, cu apoptoză celulară consecutivă. Riscul cel mai crescut este de inducere a vasospasmului coronarian, care poate sta la baza unui sindrom coronarian acut. Uzual, toxicitatea indusă este acută, putând apărea chiar în timpul primei perfuzii și ulterior până la 2-5 zile de la administrare.
Agenţii alchilanţi, în special ciclofosfamida, pot induce toxicitate endotelială cu angină vasospastică sau pericardită hemoragică, apărute de obicei în primele zece zile de la administrare. Taxanii (paclitaxelul) acţionează prin perturbarea mitozei, neavând un efect toxic cardiac direct, ci mai degrabă legat de administrarea în asociere cu antraciclinele. Cel mai frecvent induc apariţia bradicardiei sinusale și a vasospamului coronarian, ca reacţie de hipersensibilitate în primele minute de la administrare, mai ales la pacienţii cu leziuni aterosclerotice preexistente.
Terapia antiestrogenică cu tamoxifen sau inhibitori de aromatază crește riscul protrombotic. Lapatinib, un inhibitor al receptorilor HER-2, și ribociclib, un inhibitor de kinază ciclin- dependentă 4/6, alungesc intervalul QT. Inhibitorii căii mTOR, precum everolimus, pot induce angină pectorală, hipertensiune arterială, tahicardie sinusală sau insuficienţă cardiacă acută.
*https://www.dom.umn.edu/divisions/cardiovascular/division-sections/cardio-oncology-clinic
**http://scc.org.co/comunidad/capitulo-cardiooncologia/
Cea mai frecventă reacţie adversă produsă de inhibitorii factorului de creștere endotelial vascular (VEGF), precum bevacizumab sau sunitinib, este hipertensiunea arterială (HTA). Aceasta se instalează precoce, tipic în primele săptămâni de la iniţierea tratamentului, și este reversibilă, cu revenire la valorile tensionale iniţiale după întrerupere. Cei mai importanţi factori de risc pentru apariţia sa sunt HTA preexistentă și doza utilizată, au amintit dr. Anca Popară și prof. dr. Daniela Bartoș.
Există o asociere semnificativă și independentă între apariţia HTA și răspunsul oncologic favorabil la tratament, de aceea se indică o strategie de creștere a dozelor de chimioterapie până la inducerea HTA, aceasta fiind doza optimă pentru obţinerea efectului antitumoral dorit.
Reducerea terapeutică a valorilor tensiunii arteriale nu a influenţat prognosticul oncologic, cele mai bune rezultate fiind înregistrate la pacienţii care au necesitat trei medicamente antihipertensive.
În alegerea tratamentului antihipertensiv este important de menţionat că aceste chimioterapice induc HTA independent de activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron sau a sistemului nervos simpatic.
Astfel, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II sau sartanii vor avea un efect redus în HTA severă și se recomandă ca primă opţiune doar la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng scăzută sau la cei cu proteinurie. Se va opta pentru blocante ale canalelor de calciu, precum amlodipină sau felodipină.
Asocieri neindicate de substanţe
Nifedipina induce secreţie de VEGF, deci nu trebuie folosită în combinaţie cu inhibitorii orali ai angiogenezei. Nu se indică utilizarea verapamil sau diltiazem în combinaţie cu sorafenib sau sunitinib deoarece, prin efectul inhibitor al citocromului P450, cresc concentraţia plasmatică a acestor inhibitori ai VEGF. În prima linie de tratament poate fi inclusă terapia betablocantă cu efect vasodilatator (carvedilol, nebivolol).
De asemenea, betablocantele reprezintă prima opţiune în tratamentul celor cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng redusă. A doua linie de tratament include diuretice și nitraţi. Diureticele trebuie administrate cu precauţie, din cauza riscului de dezechilibre hidroelectrolitice și alungire a intervalului QT.
Nitraţii induc o creștere a producţiei endogene de monoxid de azot, cu vasodilataţie și facilitatea controlului tensional. Nu există date semnificative care să dovedească superioritatea folosirii anumitor clase de agenţi antihipertensivi. În curs de investigare sunt inhibitorii de fosfodiestereza-5 (sildenafil, tadalafil) și antagoniștii receptorilor de endotelină (macitentan).
Experţii recomandă trei tehnici ecocardiografice pentru evaluarea funcţiei cardiace la pacientul oncologic, a arătat conf. dr. Ruxandra Jurcuţ.
Măsurarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS) prin metoda Simpson biplană este tehnica cea mai accesibilă, dar pentru o evaluare mai precisă a funcţiei sistolice se preferă metoda tridimensională, care prezintă cea mai mică variabilitate intra- și interobservator. O scădere cu cel puţin 10% a valorii FEVS sugerează cardiotoxicitate.
O altă metodă disponibilă este deformarea longitudinală globală, recomandată pentru detectarea precoce a disfuncţiei ventriculare, în stadiul subclinic. O scădere de minimum 15% faţă de valoarea de bază ar putea sugera afectare cardiacă indusă de toxicitatea chimioterapiei.
În viitor, această metodă ar putea substitui determinarea fracţiei de ejecţie, întrucât este mai sensibilă.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
.jpg)
