Despre lipsa de răspuns la tratament și terapia personalizată în psihiatrie am discutat la jumătatea lunii mai cu prof. dr. Dan Rujescu, specialist în psihiatrie, psihosomatică, psihoterapie și demență, când ne-am întâlnit la Viena. 

La momentul actual, în Austria sunt foarte multe posibilități de terapie în psihiatrie, există multe medicamente pentru tratamentul depresiei, anxietății ș.a. Pe lângă acestea sunt și alte tratamente – nu sunt neapărat farmacologice, dar biologice. De exemplu, stimularea nervului vag sau terapia de electroconvulsivă. 

Nou este și tratamentul pentru boala Alzheimer, spune profesorul Rujescu (foto), referindu-se la un tratament cu anticorpi, „care nu este încă disponibil în Europa, dar va fi disponibil în curând”. 

Am vrut să aflu de la interlocutorul meu de ce este atât de dificilă găsirea sau descoperirea unui medicament sau a unui tratament pentru demență. El crede că în curând vor apărea două medicamente, mai precis anticorpi, „care au dovedit în mod clar eficiență, dar au, bineînțeles, și reacții adverse”. Terapia cu anticorpi nu este chiar atât de simplă, a subliniat acesta, „fiindcă pacientul trebuie monitorizat de multe ori, cu IRM. Iar respectivul medicament trebuie administrat de multe ori, deci periodic, pe o perioadă lungă de timp. Dar acestea sunt primele medicamente care poate că vor ajuta [în tratarea demenței], în sensul că vor trata cauza”. Ce o să ne aducă viitorul? Profesorul Rujescu este optimist și speră ca în 2-3 ani să fie disponibil un test pentru depistarea bolii Alzheimer care să se efectueze din sânge. „Din punct de vedere al terapiei sunt sigur că o să apară și alte medicamente, o să apară alți anticorpi. Iar dacă vorbim de diagnostic, probabil în 2-3 ani vom avea ceva nou.”

Este un lucru știut faptul că boala Alzheimer începe între 10 și 20 de ani înainte de a apărea simptome clinice, deci este foarte probabil să se întâmple foarte multe modificări în creier până apar simptomele la respectivii pacienți. Însă lucrurile vor evolua, iar în viitor este foarte posibil să se schimbe toată terapia în boala Alzheimer, „însă vorbim întotdeauna de stadii foarte incipiente”. 

Noi terapii în depresie 

În ceea ce privește terapiile antidepresive, pacienții din Austria au la dispoziție un medicament care este relativ nou, spune profesorul Rujescu: esketamină pe cale intranazală cu un efect antidepresiv foarte bun. Aceasta trebuie administrată, la început, de două ori pe săptămână. Iar după o perioadă, esketamina se administrează mai rar, o dată pe săptămână sau o dată la două săptămâni. Acest medicament „ajută la depresii severe, care sunt rezistente la alte terapii”. 

Pe de altă parte, pacienții au la dispoziție pentru depresie și terapii tradiționale, „pe care le avem de mult timp pe piață – foarte eficace”. Totuși, nu toți pacienții cu depresie sunt la fel, iar organismul nu reacționează la fel, chiar dacă li s-a prescris același medicament antidepresiv. 

„Ce vedem, de multe ori, este că metabolismul acestor medicamente este foarte diferit între indivizi, adică interindividual. Asta înseamnă că influența este fiziologică și că lucrurile depind de citocromul P450 (n.red. – termenul se referă la o superafamilie de proteine enzime ce conțin hemul ca și cofactor)”, ne-a declarat prof. dr. Dan Rujescu. 

În organismul pacienților sunt mai multe enzime. Acestea pot avea o anumită metabolizare a medicamentelor în ficat. De exemplu, genele se pot situa la anumite „extreme”: ele pot fi fără funcții ori, din contră, ficatul unui pacient poate metaboliza de până la de trei ori mai repede un medicament decât se metabolizează același medicament, în normal, la un alt pacient.

„Asta înseamnă că, cu anumite medicamente antidepresive, la o parte genetică unde nu funcționează o anumită enzimă citocrom P450, există un risc mare ca doza de medicament să fie mult prea mare față de ce ajunge în sângele pacientului. Din cauza asta există risc mare de efecte adverse. Pe de altă parte, dacă respectiva enzimă este foarte activă, se poate întâmpla ca în organismul pacientului să nu se ajungă la doze normale ale acelui medicament. Deci să nu se ajungă deloc la un nivel terapeutic”, a explicat specialistul. 

Un principiu extrem de important pe care a ținut să-l sublinieze prof. Rujescu în prezentarea susținută în luna mai la sediul Wiener Privatklinik din Austria este că „trebuie măsurată concentrația în sânge”. Acesta este primul lucru care trebuie făcut, pentru ca medicul curant să fie sigur că un anumit medicament prescris are efectele dorite. Iar în funcție de rezultatele analizelor de sânge, se ajustează doza ca să ajungă medicamentul în organism în concentrația care trebuie. 

„Noi nu prea ne uităm atâta la doză, ci la concentrație. Nu suntem interesați cât [medicament] dăm, ci cât din medicament ajunge [în sistem]. Ne interesează care este concentrația în sânge. Iar concentrația asta este foarte diferită între indivizi, de la om la om”, a punctat specialistul, adăugând că: „măsurăm întotdeauna concentrația medicamentului în sânge. 

Optimizarea terapiei, un deziderat 

În prezentarea sa, medicul a subliniat cât de importantă este terapia personalizată în psihiatrie. Așa că am vrut să aflu care sunt provocările în acest domeniu și mai ales ce se poate face în cazul pacienților care metabolizează în mod diferit același medicament care le-a fost prescris și altor pacienți. „Terapia personalizată în psihiatrie este chiar mai greu de făcut decât în alte domenii și arii medicale”, spune profesorul Rujescu. De ce? Tocmai pentru că pacienții sunt diferiți la nivel genetic. Pentru că un pacient cu o constelație de simptome ce țin de depresie severă răspunde foarte bine la un medicament. Iar în același timp un alt pacient, la care paleta de simptome arată practic la fel ca la primul, nu răspunde deloc la acel medicament. Iar un al treilea pacient răspunde la acel medicament, dar organismul lui dezvoltă atât de multe efecte adverse și reacții adverse severe, încât medicul curant își va da seama că el nu tolerează absolut deloc medicația. 

„Nu avem factori predictori buni pentru a vedea cine răspunde la medicația antidepresivă și cine nu. Încercăm să ne dăm seama dacă putem să optimizăm terapia: să ne uităm la concentrația în sânge, să ne uităm la partea genetică, deci ce ține de metabolizare, ce ține de farmacocinetică. De exemplu, dacă concentrația nu corespunde cu doza medicamentului, vom face un test genetic care ne dă informația pentru tratamentul actual, dar care se poate folosi ca sursă de informație toată viața.” 

Modificări structurale ale cromozomilor 

Profesorul Rujescu afirmă că în cazul pacienților cu schizofrenie el a contribuit considerabil la descoperirirea mai multor tipuri de deleţii de pe cromozomi și chiar inserții pe alți cromozomi. Aceste anomalii structurale care sunt asociate cu schizofrenia, de multe ori, asociate și cu autism și, uneori, cu retardul mintal: „Incepem să ajungem la primele terapii mai cauzale, cel puțin pentru o parte din pacienții aceștia la care știm mutațiile genetice, știm despre ce este vorba. Însă ei sunt câteva procente din pacienții cu schizofrenie. Pare să nu fie mult, dar până la urmă sunt mulți pacienți cu astfel de modificări structurale ale cromozomilor”. 

Carte de vizită: 

Prof. dr. Dan Rujescu are peste 30 de ani de experiență în diagnosticarea și tratarea afecțiunilor psihiatrice și psihologice. Principalele sale interese de cercetare sunt neurogenetica, schizofrenia, boala Alzheimer și psihologia neurocognitivă. Este autorul a peste 500 de lucrări științifice și este inclus în topul 2% al celor mai citați oameni de știință din lume realizat de Universitatea Stanford. 

Este profesor titular de psihiatrie și medic șef la Clinica de Psihiatrie și Psihoterapie, Universitatea de Medicină din Viena. În plus, acesta are un cabinet privat la spitalul Wiener Privatklinik din Viena.

De-a lungul carierei, prof. dr. Rujescu a ocupat mai multe funcții de conducere, inclusiv pe cea de șef al Diviziei de Neurobiologie Moleculară și Clinică la Departamentul de Psihiatrie al Universității din Munchen, șef al Alzheimer Memorial Center, iar între 2012-2021 a condus Departamentul de Psihiatrie, Psihoterapie și Psihosomatică la Universitatea din Halle, Germania. 

Este membru în numeroase societăți științifice de profil și redactor-șef al revistei „World Journal of Biological Psychiatry”. El a susținut o amplă prezentare pe tema „Efectele adverse ale medicamentelor, lipsa de răspuns la tratament și terapia personalizată în psihiatrie” în luna mai a.c., la Wiener Privatklinik din Viena. 

Dacă medicamentul se metabolizează în ficat într-un ritm accelerat, atunci concentrația în sânge nu ajunge unde trebuie. Deci pacientul este sub doza terapeutică, deși doza lui este normală. Particular vorbind, pentru un pacient doza poate să fie mult sub valoarea de referință. 

Dacă medicamentul se metabolizează în ficat foarte încet, într-un ritm lent, doza poate să fie mult prea înaltă. Cu cât medicamentul este peste nivelul ăsta de referință, cu atât ai mai mare riscul ca el să facă efecte adverse. 

Cel mai simplu este ca medicul psihiatru să se uite, la început, la concentrația medicamentului în sânge. Să vadă dacă ea corespunde cu ce este de așteptat. Dacă nu corespunde și dacă îi e clar că pacientul ia medicamentul așa cum trebuie, trebuie văzut de ce acea substanță nu are efect.