Vaccinarea antigripală a acestei categorii profesionale este la fel de importantă ca aceea a persoanelor cu risc crescut de complicaţii și deces în epidemiile de gripă.

Gripa este o problemă majoră de sănătate publică pentru toate ţările, indiferent de gradul de dezvoltare, prin epidemiile care produc anual în lume sute de milioane de îmbolnăviri, zeci de milioane de complicaţii/internări și cca. 500.000 de decese. Dar gripa costă atât individul, cât și comunitatea în care acesta locuiește și activează. Un vaccin costă mai puţin decât o gripă, iar el poate salva uneori și viaţa persoanei vaccinate. Epidemiile de gripă produc și pagube economice însemnate, care se cifrează la milioane, chiar miliarde de dolari. Un studiu efectuat de Centrul Naţional de Gripă din Institutul „Cantacuzino” a arătat că epidemia de gripă din sezonul 2011/2012, doar în unităţile santinelă (22 de judeţe + municipiul București) a costat cca. 8 milioane de euro.

De la obligaţie la problemă de conștiinţă

        Variabilitatea redutabilă genetică și antigenică a virusurilor gripale determină apariţia în permanenţă de variante noi și impune folosirea unor vaccinuri care să includă noile virusuri, ceea ce se exprimă în actualizarea anuală a compoziţiei acestora. În strategiile vaccinale recomandate de OMS și ECDC o categorie specială a imunizării antigripale o reprezintă personalul medico-sanitar. Vaccinarea antigripală a acestei categorii este la fel de importantă ca vaccinarea persoanelor cu risc crescut de complicaţii și deces în epidemiile de gripă. Există însă o dilemă în ceea ce privește realizarea acestei măsuri, și anume: vaccinarea acestei categorii este o obligaţie sau o problemă de conștiinţă?

        Dacă ne referim la obligaţie, trebuie să luăm în considerare două aspecte:

• Obligaţia legală nu există, pentru că ar încălca drepturile omului. În acest context, există unii responsabili din sănătatea publică, potrivit cărora s-ar putea institui o prevedere legală prin care refuzul vaccinării să fie pedepsit dacă se dovedește că un lucrător din domeniul sănătăţii care are gripă a îmbolnăvit una sau mai multe persoane cu risc crescut pe care le îngrijește, iar aceasta/acestea a/au făcut o complicaţie sau a/au decedat. Însă, și în acest caz, stabilirea răspunderii este extrem de complicată. A mai existat și propunerea ca lucrătorului din domeniul sănătăţii care refuză vaccinarea să nu i se plătească concediul medical dacă se îmbolnăvește de gripă, dar nici această soluţie nu ar putea fi aplicată pe baza unui temei legal.
• Obligaţia profesională nu poate acoperi accepţiunea vaccinării întregului personal medico-sanitar, iar sancţiunile administrative nu au crescut acoperirea vaccinală decât foarte puţin.

        În cazul problemei de conștiinţă, trebuie avute în vedere următoarele aspecte:

• poziţia dublă a personalului medico-sanitar referitor la gripă:
  • de transmiţător, în cazul îmbolnăvirii, al virusului gripal către persoanele pe care le îngrijește, dar și la colegii de la locul de muncă, ceea ce ar putea produce un focar în instituţia medicală, cu perturbări importante în activitatea acesteia;
  • de receptor al virusului gripal de la persoanele cu gripă pe care le îngrijește, ceea ce ar putea determina o îmbolnăvire severă, mai ales dacă suferă de o boală cronică asociată, care să necesite internare sau izolare la domiciliu.

        Îmbolnăvirea personalului medico-sanitar și absenteismul acestuia de la locul de muncă pot fi critice în cazul unei epidemii severe, când lipsa de personal ar putea induce imposibilitatea sistemului sanitar de a asigura în condiţii optime îngrijirea numărului mare de bolnavi din rândul populaţiei. Un exemplu edificator este epidemia de gripă din sezonul 1989/1990 din Marea Britanie, când îmbolnăvirea masivă a personalului medical (în acel moment nu exista o acoperire vaccinală importantă a personalului medical) a creat probleme majore în asistenţa medicală de toate profilurile din această ţară (inclusiv asistenţa de urgenţă medico-chirurgicală) și a impus solicitarea unui ajutor extern (din Franţa) pentru a suplini lipsa de personal. În consecinţă, autorităţile de sănătate publică din Marea Britanie au introdus în strategia de prevenire și control ale gripei recomandarea fermă de vaccinare a personalului medico-sanitar.

• Cea mai importantă „problemă de conștiinţă” este însă povara pe care o poate suporta un lucrător medical care a transmis gripa unui pacient pe care-l îngrijește, iar acesta face o complicaţie gravă și/sau decedează. Deoarece conștiinţa este în principal o trăsătură individuală, acceptul vaccinării antigripale devine o problemă a fiecărui lucrător medical de a realiza ce beneficiu are această imunizare pentru sine și pentru comunitate.

Impactul exemplului propriu

        O acoperire vaccinală optimă în controlul gripei nu este numai apanajul ţărilor mici, sărace, ci și a unor ţări dezvoltate care se confruntă cu dificultăţi asemănătoare în realizarea unor niveluri corespunzătoare ale vaccinărilor în rândul lucrătorilor medico-sanitari. Dacă ţările sărace au mari probleme financiare și nu pot achiziţiona numărul de doze necesar, ţările dezvoltate deţin suficiente resurse pentru a oferi o imunizare corespunzătoare populaţiei generale și categoriilor profesionale esenţiale pentru o comunitate.

        Mai multe studii au evidenţiat o evoluţie ciclică asemănătoare între acoperirea vaccinală a populaţiei și cea a lucrătorilor medicali, în sensul că sezoanele cu intensitate și răspândire joase sau medii ale activităţii gripale determină un interes scăzut pentru imunizarea antigripală, atât al populaţiei, cât și al lucrătorilor medico-sanitari. Reacţia celor din urmă este dăunătoare, pentru că în acest context promovarea vaccinării în rândul populaţiei este mediocră, fără a mai vorbi despre impactul exemplului propriu.

        Situaţia se schimbă când apar epidemii majore sau pandemii, evenimente care duc la o creștere semnificativă a vaccinărilor la nivelul populaţiei, dar și în rândul lucrătorilor medicali. În aceste situaţii frica este principalul motor, pentru ca la cca. doi ani după acestea, mai ales dacă sezoanele următoare sunt „blânde”, interesul să scadă din nou.

        Se cuvine să prezentăm această evoluţie, observată în SUA:

• în sezonul 2007/2008, ratele de imunizare antigripală a personalului medical erau de 40%;
• în sezonul 2009/2010, după pandemia H1N1-2009, acestea au crescut până la 97%;
• în sezonul 2013/2014, ratele de imunizare antigripală a personalului medical erau de 72,4%, dar trebuie subliniat că din anul 2009 autorităţile de sănătate publică din SUA au lansat un program ambiţios de „vaccinare universală”, care presupune vaccinarea tuturor persoanelor cu vârsta peste 6 luni. În sezonul 2013-2014 s-au vaccinat antigripal cca. 134,5 milioane de persoane (44,83% din totalul populaţiei), iar în sezoanele următoare numărul de vaccinări a crescut, ajungând în sezonul 2016/2017 la 145 de milioane de doze (46% din populaţia SUA), în sezonul 2019/2020 la 175 de milioane de doze (53% din populaţia SUA), iar în sezonul 2020/2021 autorităţile federale intenţionează să vaccineze 195 de milioane de persoane (cca. 59% din populaţia SUA).

        În România, vaccinările antigripale ale personalului medico-sanitar au o evoluţie asemănătoare, cu creșteri și scăderi, în funcţie de intensitatea activităţii gripale din diferitele sezoane, de numărul de doze achiziţionate de Ministerul Sănătăţii în fiecare sezon, dar și prin sincope ale promovării acestei imunizări de către corpul medical. În figura 1 prezentăm evoluţia vaccinării antigripale a personalului medico-sanitar din România, în decursul mai multor sezoane epidemice.

        Din analiza evoluţiei observăm că numărul de vaccinări a personalului medico-sanitar a depins de:

• numărul total de doze vaccinale achiziţionate/distribuite/administrate. În acest sens, în sezoanele 2006/2007, 2007/2008 și 2008/2009 s-a administrat un număr total de peste 3 milioane de doze de vaccin și, în consecinţă, și acoperirea vaccinală a personalului medico-sanitar a avut niveluri ridicate, respectiv 85%, 80% și 82%;
• în sezonul 2009/2010, numărul de doze de vaccin gripal sezonier a fost mai mic (cca. 1,1 milioane), din cauza debutului pandemiei A/H1N1-2009 și recomandării OMS de a nu se suprapune vaccinarea sezonieră pe vaccinarea antipandemică;
• creșterea acoperirii vaccinale (73%) în primul sezon (2010/2011) după pandemie a fost o reacţie la ameninţarea revenirii virusului pandemic.
• în continuare însă se înregistrează scăderi ale acoperirii vaccinale: 50% în sezonul 2011/2012, 59,12% în sezonul 2012/2013, 49,02% în sezonul 2013/2014, 49% în sezonul 2014/2015, 43,23% în sezonul 2015/2016 și 40% în sezonul 2016/2017, concomitent cu scăderea numărului total de vaccinări (sezonul 2011/2012 = 650.000 de doze; sezonul 2012/2013 = 904.753 de doze; sezonul 2013/2014 = 507.057 de doze, sezonul 2014/2015 = 490.730 de doze, sezonul 2015/2016 = 636.755 de doze și sezonul 2016/2017 = 499.131 de doze).
• în sezonul 2017/2018, deși numărul total de vaccinări a crescut la 1.010.109 doze, acoperirea vaccinală antigripală a personalului medico-sanitar a crescut foarte puţin (45,92%).

        Considerăm că tendinţa de scădere a vaccinării antigripale a personalului medico-sanitar până la rata de 50% și sub aceasta este un motiv de îngrijorare privind controlul optim al epidemiilor de gripă.

        Pentru a ilustra vaccinarea antigripală a personalului medico-sanitar în ţările dezvoltate, prezentăm acoperirea vaccinală antigripală în SUA (fig. 2), cu menţiunea că aceasta se referă doar la personalul care asistă direct persoanele cu risc crescut de complicaţii și deces din cauza gripei.

        Reamintim că OMS și ECDC recomandă următorii parametri optimi ai prevenirii și controlului gripei:

• minimum 150 de vaccinări la 1.000 de locuitori;
• 75% dintre persoanele peste 65 de ani;
• 50% dintre persoanele cu boli cronice asociate;
• 100% copiii cu vârste de 6 luni - 2 ani;
• peste 50% dintre gravide (100% cele cu boli cronice aso­ciate);
• 100% persoanele rezidente (copii și adulţi) din instituţii de îngrijire pe termen lung;
• 100% personalul medico-sanitar care asistă direct persoanele cu risc crescut, dar nu mai puţin de 75% din totalul personalului.

        Pentru a susţine cele expuse mai sus vă prezentăm (fig. 4) analiza evoluţiei vaccinărilor antigripale în România între anii 2008 și 2011 vs. vaccinările din majoritatea ţărilor europene, publicată în Vaccine 32 (2014) 6369-6376.

        Observăm că de la 100 de doze/1.000 de locuitori, rată înregistrată în România în anul 2008, s-a ajuns în anii 2011/2012* la o acoperire vaccinală de cca. 31,5 doze/1.000 locuitori, situaţie care s-a perpetuat și în anii următori (20,11 doze în 2012/2013*; 20 de doze în 2013/2014*; 19,95 de doze în 2014/2015*; 19,87 de doze în 2015/2016*; 19,76 de doze în 2016/2017*; 52 de doze în sezonul 2017/2018*; 68 de doze în 2018/2019* și 77 de doze în 2019/2020*) (*sezoane gripale).

Alocarea costurilor vaccinării

        Este adevărat că strategiile de control optim al gripei presupun costuri foarte mari, dar credem că trebuie aleasă soluţia utilizată de marea majoritate a ţărilor, în totalitate cele dezvoltate, ca vaccinul și vaccinarea antigripală să fie suportate de Casa de Asigurări de Sănătate, și nu de Ministerul Sănătăţii. Argumentele sunt următoarele:

•        Ministerul are o alocaţie bugetară importantă pentru vaccinările obligatorii, iar alocaţia pentru vaccinul/vaccinările antigripale este variabilă, în funcţie de posibilităţile bugetare de moment, și nu ţine întotdeauna cont de necesarul optim al controlului gripei.
•         Casa de Asigurări de Sănătate dispune de fonduri mai mari, din care suportă tratamentul bolnavilor de gripă (ambulatoriu, internări, terapie intensivă, ambulanţă), dar și concediile medicale (inclusiv ale personalului medico-sanitar). În cazul în care Casa de Asigurări de Sănătate va suporta costurile vaccinului/vaccinărilor antigripale, ea va economisi sume importante pe care le poate folosi în managementul altor îmbolnăviri. În acest context, vaccinul antigripal ar putea avea următorul regim de compensare:
  • salariaţii: compensare 50%;
  • persoanele peste 65 de ani: compensare 100%;
  • copiii și gravidele: compensare 100%;
  • în ceea ce privește personalul medico-sanitar, costurile vaccinului pot fi suportate de unităţile sanitare, din fondurile alocate pentru protecţia muncii.

        Sperăm că vaccinarea antigripală a populaţiei României și implicit a personalului medico-sanitar va fi făcută conform parametrilor optimi de control al gripei recomandaţi de OMS și UE, pentru a diminua efectele epidemiilor sezoniere.