Este eficacitatea imunoterapiei influenţată drastic de întreruperea temporară sau de sistarea completă a tratamentului, analog chimioterapiei sau radioterapiei?

Există dovezi care susţin efectul de lungă durată al imunoterapiilor (este cazul pacienţilor cu melanom în stadiul IV trataţi cu nivolumab, pembrolizumab sau combinaţia nivolumab-ipilimumab), cu absenţa progresiei bolii la doi până la cinci ani (în funcţie de perioada de urmărire a studiului) după întreruperea imunoterapiei. De fapt, aceasta este o caracteristică generală a tratamentului imunoterapeutic: spre deosebire de chimioterapie, efectul său se instalează mai lent, însă este mult mai durabil (1,2).

Depinde eficacitatea imunoterapiei de momentul iniţierii acesteia faţă de tratamentul chirurgical?

Da, din câte se pare. Până acum 10-20 de ani se credea că adevărata valoare a imunoterapiei nu poate fi obţinută decât după îndepărtarea completă a tumorii maligne, acolo unde există opţiunea de rezecţie (analog chimioterapiei, aceasta acţionând cu atât mai bine cu cât volumul tumoral sau încărcătura tumorală totală este mai mică). În prezent există deja tratament imunoterapeutic folosit în neoadjuvanţă, în combinaţie cu chimioterapie, pentru cancerul pulmonar non-microcelular rezecabil: nivolumab împreună cu dublet de sare de platină (până la trei cicluri de chimioterapie). Acesta poate fi urmat postrezecţie de tratamente adjuvante, altele decât imunoterapie. 

Rezultatul studiului care a condus la aprobarea acestei indicaţii de Administraţia pentru Alimente și Medicamente din SUA a arătat îmbunătăţirea cu 37% a supravieţuirii fără recăderi în favoarea combinaţiei de imuno-chimioterapie faţă de chimioterapie simplă, precum și rate de aproape 11 ori mai mari pentru răspuns patologic complet (dispariţia completă a ţesutului tumoral posttratament neoadjuvant, dovedită pe baza biopsiei sau la rezecţia tumorală) pentru imuno-chimioterapie. Toate acestea, în condiţiile în care nu s-a observat o creștere a incidenţei reacţiilor adverse. 

Raţionamentul din spatele studiilor de imunoterapie în neoadjuvanţă este observaţia că memoria imunologică de lungă durată și controlul creșterii tumorale sunt aparent superioare dacă se adresează tumorii intacte, faţă de cazul tratamentului în contextul bolii neoplazice micrometastatice (în adjuvanţă). Trebuie menţionat că există și studii în derulare pentru imunoterapii perioperative (neoad­juvante plus adjuvante), însă fără o formă de tratament aprobată momentan (1,3).

Este eficacitatea imunoterapiei influenţată drastic de anumite tratamente medicamentoase sau diete iniţiate anterior?

Există dovezi care susţin eficacitatea redusă și scăderea supravieţuirii generale sub imunoterapie în cazul pacienţilor care au primit tratament antibiotic sau tratament cu antiinflamator steroidian, iniţiate înaintea debutului imunoterapiei. În ambele situaţii, există ipoteze în care se face legătura dintre cele două tratamente sus-amintite și afectarea florei intestinale. 

Mai mult, în studii care au căutat să pună în evidenţă scăderea supravieţuirii pe seama ineficacităţii imunoterapiei la pacienţi cu anumite tipuri de disbioze intestinale, se pare că și reversul este adevărat. Calitatea florei intestinale poate fi ameliorată prin prebiotice sau probiotice și transplant fecal (transferul bacteriilor fecale de la un individ sănătos la bolnav).  Tot în același context, dieta influenţează dramatic microbiota intestinală. Dieta de tip mediteraneean este, aparent, mai frecvent citată faţă de altele ca îmbunătăţind supravieţuirea generală sub tratamentele imuno-oncologice (1,4).

Bibliografie
1. Butterfield L.H., Kaufman H. L, Marincola F.M. Cancer Immunotherapy: Principles and Practice. 2nd edition. Demos Medical Publishing, 2022
2. Devita V.T. Jr., Lawrence T.S., Rosenburg S.A. Cancer: Principles and practice of oncology, 12th edition. Wolters Kluwer. Cap 17-20: 202-241. 2023
3. N Engl J Med 2022;386:1973-85 
4. Soldati et al. J Transl Med (2018) 16:75