Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

„Medicina cardiometabolică” și lupta împotriva obezităţii

Viața Medicală
Dr. Iulian Agripa NAICU vineri, 25 septembrie 2020

Obezitatea apare ca urmare a unei dereglări a mecanismelor de control ale echilibrului aport alimentar-cheltuieli energetice. Ea afectează milioane de indivizi la nivel mondial.

obezitate1La nivel global, obezitatea afectează o proporţie însemnată din populaţia de toate vârstele. Pentru a păstra sensul clasic al termenilor epidemiologici, în loc de pandemie, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) preferă pentru obezitate termenul de „ globesity”, cu menţiunea că în ţările sărace foametea şi obezitatea adesea coexistă.

În Uniunea Europeană (UE) unul din patru adulţi sunt obezi (faţă de unul din trei în SUA), dar mai îngrijorătoare este creşterea alarmantă în ultima perioadă a obezităţii pediatrice (20-25% dintre copii sunt supraponderali sau obezi), aceasta devenind cea mai frecventă problemă de sănătate a copilului.

Prevalenţa obezităţii este mai mare la femei faţă de bărbaţi, sarcina şi menopauza fiind factori de risc pentru câştigul ponderal (peste 80% dintre cei care apelează la chirurgia bariatrică sunt femei). Aceasta diferă mult de la o ţară la alta (precum şi între grupurile etnice), dar analiza datelor trebuie să ia în calcul eventuala folosire a unor criterii diferite în definirea obezităţii, precum şi posibilitatea unor raportări insuficiente.

Pentru România, datele EUROSTAT din deceniul trecut indică o prevalenţă a obezităţii de sub 10%, dar în estimări recente aceasta trece de 20% (chiar peste 30% la femei) și este în concordanţă cu relaţia inversă dintre nivelul veniturilor şi obezitatea constatată în ţările occidentale (alimentaţia în familiile cu venituri mici tinde să fie compusă în special din alimente bogat calorice, cu un mai mare conţinut de grăsimi).

Comparativ, în deceniul trecut, în SUA se estima o stopare a creşterii prevalenţei obezităţii (atât la adulţi cât şi la copii), pe când în UE numărul copiilor supraponderali sau obezi se află într-o continuă creştere (1, 2).
Cele de mai sus se explică prin politici sanitare diferite, fonduri materiale şi resurse umane insuficiente (mai ales la nivelul statelor nou intrate în UE), fiind afectată în special medicina primară.

În România, cabinetele şcolare medicale sunt în suferinţă şi se menţine o acoperire lacunară a teritoriului cu medici de familie. Raportul „The Heavy
Burden of Obesity: The Economics of Prevention” lansat de ziua mondială a Obezităţii (11 noiembrie 2019) de OECD (Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică) arată că în 34 din cele 36 de state membre, peste jumătate din populaţie este supraponderală, obezitatea afectând aproape unul din patru oameni.

Astfel, afecţiunile induse de excesul de greutate vor reduce cu trei ani speranţa de viaţă până în 2050. Costurile asociate acestor îngrijiri medicale reprezintă deja o problemă economică majoră, singura soluţie fiind investirea în politici care să promoveze un stil de viaţă sănătos.

Cauză de mortalitate prematură

Complicaţiile obezităţii implică nouă sisteme de organe şi determină cel puţin 40 de afecţiuni medicale, fiind responsabilă de o creştere importantă a morbidităţii și este a doua cauză prevenibilă (după fumat) de mortalitate prematură.

Printre complicaţiile obezităţii se numără: rezistenţa la insulină, dislipidemia (mai frecvent hipertrigliceridemia decât hipercolesterolemia) și hipertensiunea arterială (HTA) - secvenţă ce conduce la apariţia: diabetului zaharat (DZ) de tip II, aterosclerozei coronariene (ASC), accidentului vascular cerebral (AVC), bolii coronariene ischemice (BCI) şi infarctului miocardic (IM) la tineri (90% dintre cazurile de DZ sunt de tip II, pacienţii fiind aproape întotdeauna supraponderali sau obezi).

obezitatea3

Fiecare kilogram de grăsime în plus determină un surplus de vase sanguine (prin simpla creştere a lungimii totale a vaselor se măreşte rezistenţa periferică și determină creşterea tensiunii arteriale), iar prin creşterea volumului sanguin şi a volumului bătaie se poate ajunge la hipertrofie ventriculară stângă și la insuficienţă cardiacă congestivă.

Surplusul de ţesut adipos de la nivel abdominal poate fi și un impediment în succesul unor intervenţii chirurgicale și afectează respiraţia scăzând capacitatea funcţională de rezervă, cu dispnee (uneori astm, mai ales la femei) şi mai poate determina apariţia sindromului obezitate-
hipoventilaţie, numit Pickwick (după „Pickwick papers”, a lui Dickens).

Acest sindrom poate să apară și secundar sindromului de apnee obstructivă în somn, conduce la hipercapnie (cu somnolenţă şi reducerea vitalităţii) şi la hipoxemie, care determină hipertensiune pulmonară cu hipertrofie ventriculară dreaptă și insuficienţă cardiacă.

De asemenea, obezitatea poate determina moarte subită, hipertensiune intracraniană idiopatică și demenţă, precum şi tulburări ale sistemului digestiv (reflux gastro-esofagian, colelitiază, steatoză hepatică non-alcoolică şi ciroză) şi complicaţii genito-urinare (litiază, incontinenţă urinară de stres, glomerulopatie corelată cu obezitatea, sindrom de ovar polichistic, la bărbat hipogonadism și creşterea incidenţei disfuncţiei erectile, iar la femeie risc de infertilitate, complicaţii ale
sarcinii şi avort).

Pe lângă artroza degenerativă (mai ales la nivelul articulaţiilor suprasolicitate de excesul ponderal), în obezitate pot să apară hiperuricemia şi guta, iar la nivel tegumentar, modificări pigmentare de stază la membrele inferioare, hirsutism, acanthosis nigricans, celulită, limfedem, hidradenită supurativă, precum și infecţii bacteriene sau fungice prin creșterea sudoraţiei și a secreţiilor pielii, reţinute între pliurile cutanate groase.

Obezitatea creşte şi riscul de cancer - la femei crește riscul de cancer de sân şi de endometru, mai ales în postmenopauză, dar și pentru cel cervical, ovarian, sau de colecist; la bărbaţi crește riscul de cancer de prostată, colorectal, de esofag, pancreas şi ficat.

Mulţi poluanţi din mediu sunt liposolubili, putându-se acumula la obezi până la un nivel toxic (inclusiv marijuana şi insecticidul DDT), iar unele medicamente lipofilice (de exemplu anumite anestezice) pot fi mai periculoase la obezi. Nu în ultimul rând sunt importante și consecinţele sociale, economice şi psihologice, rezultat al discriminării obezilor la angajare, al ridiculizării lor în societate (uneori cu deformarea percepţiei imaginii corporale şi scăderea autorespectului).

Fenomenul de bullying afectează frecvent copiii supraponderali, explicând performanţa școlară mai slabă şi absenteismul şcolar. Un copil obez are un mare risc (80% când ambii părinţi sunt obezi) de a deveni un adult obez, caz în care riscul de mortalitate prematură creşte cu 50-80%, survenind în cele mai multe cazuri prin boli cardiovasculare aterosclerotice.

„Registrul internaţional al pacienţilor din ambulator cu boli aterosclerotice” evidenţiază faptul că aterotromboza (bolile coronariană, cerebrovasculară și arterita periferică) reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la scară mondială.

Având în vedere dificultatea îngrijirii persoanelor obeze cu principalele comorbidităţi asociate, recent doi specialişti americani (M.J. Blaha, R.H. Eckel în American Journal of Medicine) au propus ca această patologie intricată să fie abordată specific de o nouă (a XXI-a) subspecialitate de medicină internă.

Aceştia o numesc „medicină cardiometabolică” şi propun ca rezidenţiatul să includă doi-trei ani de medicină internă şi trei ani de cardiologie şi endocrinologie. „Medicamente cardiometabolice” sunt considerate antidiabeticele, deoarece prin mecanisme încă neelucidate determină beneficii cardiovasculare dincolo de controlul glicemic.

Prevenţia este esenţială

Obezitatea este o boală metabolică multifactorială, în care sunt implicate gene multiple şi factori de mediu. Este cert faptul că factorii etiologici din mediu au efecte mai ales la indivizii cu susceptibilitate genetică, încât obezitatea nu poate fi considerată o „deviere psihocomportamentală” (consecinţă a indolenţei şi lipsei de voinţă), dar nici un simplu „destin genetic” (determinat de rolul important al eredităţii).

Mecanismele care ne protejează de scăderea în greutate sunt mult mai robuste decât cele care funcţionează la creşterea acesteia, deoarece primele s-au dezvoltat în timp împotriva malnutriţiei şi foametei (specia umană are cele mai multe adipocite pe unitatea de masă corporală comparativ cu orice altă specie, cu excepţia balenelor).

În cazul greutăţii corporale şi a masei ţesutului adipos este prezentă o cotă crescută (40-70%) de participare a eredităţii (numită „heritabilitate”), obezitatea având adesea caracter familial (în primul rând responsabili de greutatea corporală sunt factorii genetici, mediul familial având o mai mică influenţă).

Se vorbeşte despre un genotip econom, al prosperităţii („thrifty genotype”), în istoria milenară a omenirii fiind selectate gene care economisesc energie astfel încât strămoşii noştri să poată supravieţui în perioadele de foamete (la multe popoare antice, obezitatea era simbolul prosperităţii şi al fertilităţii).

Obezitatea implică interacţiuni complexe între factori genetici, epigenetici şi de mediu, cu menţiunea că epigenetica studiază afectarea funcţiei unor gene prin procese care produc activarea sau inhibarea lor (asociat cu creşterea indicelui de masă corporală şi a obezităţii) fără a le modifica însă structura/secvenţa ADN, ca în mutaţii.

Este demonstrată, de exemplu, relaţia dintre activitatea fizică şi expresia genei FTO (fat mass obesity) și este dovedit faptul că modificările mediului intrauterin induc variaţii epigenetice care afectează metabolismul şi cresc riscul de boli cronice la copil, mamele obeze având în multe cazuri copii obezi.

gimnastica

Medicul de familie, ca specialist de prim contact, este obligat ca pentru abordarea holistică a pacientului obez să-şi însuşească anumite informaţii. Principiile unui stil de viaţă sănătos trebuie implementate încă din anii de școală.

În cele 15-20 de minute ale unei consultaţii, un clinician are prea puţin timp disponibil pentru a face educaţie pentru sănătate, deoarece mai întâi trebuie să-i ofere pacientului informaţii despre boală, tratament şi prognosticul acesteia.

Pentru a-şi însuşi un stil de viaţă sănătos şi a permite decelarea unei boli încă din stadiul incipient, ar trebui ca orice persoană, în absenţa oricărei suferinţe, să se prezinte periodic la medicul de familie.

Opţiuni terapeutice

Din cauza etiologiei sale multi­factoriale, cu o pondere
genetică însemnată, şi a complexităţii mecanismelor (multiple şi încă insuficient cunoscute) de control a greutăţii corporale, obezitatea este o boală extrem de dificil de tratat.

Obezitatea este o problemă importantă de sănătate publică, în primul rând pentru faptul că tratamentul său efectiv depinde în mod dramatic de modificarea stilului de viaţă, indiferent de orice altă intervenţie terapeutică. Cu toate progresele recente, obezitatea nu este pe deplin şi definitiv curabilă, afirmaţia bazându-se pe următoarele realităţi incontestabile:

a) soluţiile terapeutice conservatoare (dietă, exerciţii fizice, medicamente, plasarea endoscopică a unui balon intragastric) au un beneficiu limitat la pierderea a 6-10% din excesul ponderal (numai la 20% dintre cei trataţi se obţine o scădere ponderală de 10 kg, menţinută doi ani);

b) pentru tratamentul obezităţii există un număr redus de agenţi farmacologici recomandaţi (nici unul pentru copii sub 12 ani), iar din cauza generării unor serioase afecţiuni cardiace au fost oprite de la folosire două amfetamine halogenate (fenfluramina şi doxi-fenfluramina), inhibitori ai serotoninei (5-HT), precum și sibutramina, inhibitor al recaptării 5-HT, noradrenalinei și dopaminei;

c) beneficiile obţinute prin liposucţie (grăsimea subcutanată având un rol mult mai mic în patogenie) şi tratament chirurgical (tehnici operatorii care se adresează obezităţii sunt grupate sub denumirea de operaţii bariatrice) nu se menţin fără schimbarea stilului de viaţă. În obezitate nu sunt recomandate medicamente OTC (over the counter - fără prescripţie medicală), unele nefiind eficiente, dar având anumite efecte adverse (garcinia cambogia, L-carnitina, chitosan, pectină, extract de seminţe de struguri, picolinat de sodiu, castane, fucus vesiculosus, ginkgo biloba), iar altele având efecte adverse care depăşesc avantajele (cafeina, efedrina, guarana, fenilpropanolamina).

mancare

Chirurgia bariatrică este cel mai eficient tratament al obezităţii și determină o scădere de 30-35% din greutatea corporală, menţinută timp de cinci ani la aproape 60% dintre cei operaţi, dar şi în cazul unui stomac micşorat drastic pacientul poate recâştiga în greutate (luând în considerare beneficiile, investigaţiile şi lipsa de cooperare a pacientului, insuccesele se apropie de 50%).

Cele mai comune complicaţii ale chirurgiei bariatrice sunt: stenoza gastrică şi ulcerele marginale (5-15%), o mare incidenţă de complicaţii (40%) apărând în bypass-ul intestinal - embolism pulmonar, infecţia plăgii, peritonită, tulburări hidroelectrolitice severe, steatoză și decompensare hepatică, diaree severă şi malnutriţie, nefiind exclusă nici anemia prin deficit de fier și B12, precum şi deficitul de tiamină, cu neuropatia asociată.

În centrele specializate mortalitatea operatorie a scăzut de la 10% la mult sub 1%, pe lângă sângerare şi infecţia plăgii, ca în orice intervenţie chirurgicală, trombii formaţi la nivelul membrelor inferioare în timpul spitalizării pot cauza embolie pulmonară sau AVC.

Cu toate că în cazul obezilor vindecarea plăgii se realizează de regulă cu dificultate şi complicaţii (herniile abdominale fiind frecvente), chirurgia laparoscopică are numeroase avantaje (durere postoperatorie minimă, mobilizare rapidă), dar trebuie luate în calcul numeroasele complicaţii pe termen scurt sau lung (unele impunând restabilirea continuităţii intestinale), precum și costul ridicat, în jur de 10.000 de euro.

Pe lângă predispoziţia la obezitate, factorii genetici modulează şi răspunsul la intervenţiile terapeutice majore, încât unii indivizi răspund mai bine la modificarea dietei, a activităţii fizice şi la farmacoterapie (diferă inclusiv eficacitatea chirurgiei bariatrice la cei cu obezitate severă clinic).

Statisticile arată că cei mai mulţi obezi trataţi cu succes recâştigă în greutate în circa doi ani, însă și o scădere ponderală mică se asociază cu beneficii pentru sănătate (cu excepţia liposucţiei, masa adipoasă diminuă uniform indiferent de localizare), o scădere ponderală de numai 5% ameliorează impactul grăsimii viscerale asupra stării de sănătate.


Bibliografie
1. CDC National Center for Health Statistics Report: „Obesity Among Adults in the U.S.; No Significant Change in 2005-2006, May 2008”
2. IOTF Report: EU childhood obesity „out of control”, May, 2004
3. http/epp.eurostat ec.europa/statistics explaind index.php/Overweight and obesity – BMI statistics

Etichete: obezitate bullying eurostat foamete supraponderal boli aterosclerotice riscul cardiovascular globesity tesut adipos greutate corporala chirurgie bariatrica

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC