Următoarele recomandări sunt asumate de către Societatea Română de Hematologie (srh.org.ro) şi Societatea Română de Transplant Medular. 

În eventualitatea infectării cu SARS-CoV-2, unii pacienţi cu cancer prezintă un risc de patru-cinci ori mai mare de a dezvolta rapid complicaţii respiratorii severe, mergând până la deces, îndeosebi dacă au suferit intervenţii chirurgicale sau dacă au primit chimioterapie în săptămânile anterioare infectării.

Totuși, în cazul pacienţilor care urmează o terapie oncologică cu viză curativă, trebuie să avem în vedere şi posibilitatea efectuării planului de tratament conform programărilor, dacă starea clinico-biologică a bolnavilor permite acest lucru, în unităţi care trebuie păstrate COVID-free. Orice întârziere în administrarea terapiei duce la scăderea șanselor de supravieţuire a pacienţilor, de aceea trebuie găsit un compromis rezonabil între riscul de infecţie cu SARS-CoV-2 și continuarea administrării terapiei oncologice.

Grupuri la risc

Conform ghidului clinic de management al pacienţilor oncologici pe perioada pandemiei cu noul coronavirus, publicat de NHS pe 17 martie 2020, următorii pacienţi cu cancer prezintă risc crescut de a face forme severe de boală dacă se infectează cu SARS-CoV-2:

- pacienţi în curs de chimio- radioterapie;

- pacienţi cu neoplazii hematologice: leucemii, limfoame, mielom, în orice stadiu de boală;

- pacienţi în curs de imuno­terapie;

- pacienţi în curs de terapii care afectează sistemul imun: inhibitori de protein kinaze, PARP
inhibitori;

- pacienţi care au avut un trans­plant de celule stem în ultimele șase luni sau care se află în curs de tratament imunosupresor.

Provocări

Managementul pacienţilor cu cancer în cursul pandemiei cu SARS-CoV-2, inclusiv al celor cu neoplazii hematologice, pune o serie de probleme şi provocări care ţin de:

- limitarea accesului la serviciile de sănătate impuse de instituirea măsurilor pentru prevenirea răspândirii infecţiei cu SARS-CoV-2 pe teritoriul României (decretul Preşedintelui României din 16 martie a.c. de instituire a stării de urgenţă pe teritoriul României, Ordinul Comandantului Acţiunii, Secretar de stat, şef al Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă nr. 74527/23.03.2020 privind instituirea unor măsuri necesare pentru limitarea răspândirii infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 la nivelul unităţilor sanitare publice şi private; desemnarea unor unităţi spitaliceşti pentru tratarea exclusivă a pacienţilor cu COVID-19);

- riscurile legate de expunerea la SARS-CoV-2 şi posibil de îmbolnăvirea personalului medical din domeniul hemato-oncologiei;

- resursele limitate de echipamente de protecţie personală, de aparatură medicală dedicată (ex.: ventilatoare), medicamente specifice, produse de sânge;

- siguranţa administrării tratamentelor oncologice, cu potenţial toxic, ţinând cont de interacţiunile medicamentoase cu medicamentele antivirale (există site-uri unde se vor studia interacţiunile medicamentoase dintre terapiile aprobate în tratamentul infecţiei SARS-CoV-2 şi terapiile indicate în cadrul afecţiunilor hematologice), precum şi potenţialul de gravitate a evoluţiei infecţiei cu SARS-CoV-2 la pacienţii cu cancer.

Factori de risc

Potenţialii factori de risc pentru evoluţia severă a infecţiei la pacientul cu patologie hematologică pot fi imunodepresia severă, neutropenia severă prelungită, limfopenia severă. Infecţia cu SARS-CoV-2 se asociază cu limfopenie, astfel că limfopenia severă preexistentă, la valori
<200/dl, se poate dovedi în timp factor de risc pentru evoluţia severă a
COVID-19. De asemenea, este posibil ca durata infecţiei să fie mai mare în cazul acestor pacienţi, în comparaţie cu pacienţii
imunocompetenţi (1).

În aceste condiţii, este esenţială definirea procedurilor care să asigure accesul pacienţilor la tratamente esenţiale pentru evoluţia bolii lor, ţinând cont de gradul de urgenţă, de stadiul bolii şi potenţialul curativ, precum şi de asigurarea măsurilor de prevenire a infectării cu SARS-CoV-2 atât a pacienţilor cu boli hematologice cronice, cât şi a personalului
medical.

Complicaţii ce pot duce la internare

Lista cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale, precum și bolile infecto-contagioase din grupa A, potrivit Hotărârii 1186/2000, cuprinde următoarele complicaţii care pot apărea la un pacient cunoscut cu patologie hematologică şi care ar putea duce la internări în secţiile de hematologie non-COVID:

- anemiile severe, cu complicaţii cardiovasculare;

- accidentele toxice hematologice și viscerale, secundare
tratamentelor cu citostatice;

- accidentele survenite după terapia de substituţie cu produse sanguine;

- criza de hemoliză acută
extra- și intravasculară;

- eritrocitoze asociate cu fenomene de sludge;

- gamapatiile monoclonale cu sindrom de hipervâscozitate;

- sindroamele hemoragice cu manifestări clinice care pun viaţa în pericol;

- hipercalcemia asociată neoplaziilor hematologice;

- leucemia acută în faza de evoluţie iniţială sau de recădere;

- leucemiile cronice cu hiperleucocitoză și sindrom de leucostază;

- limfoame maligne cu mase ganglionare compresive;

- sindromul febril asociat neoplaziei sau progresiei de boală, exceptând complicaţiile infecţioase;

- sindromul de hiperuricemie asociat neoplaziei hematologice;

- tumorile maligne hematologice sângerânde;

- trombocitozele complicate cu eritromelalgie și cu alte fenomene de constricţie a microcirculaţiei.

În cazul acestor afecţiuni, medicii curanţi decid care sunt situaţiile în care se poate amâna cu 14 zile efectuarea tratamentelor sau a investigaţiilor care fac obiectul programelor naţionale de sănătate curative şi care sunt furnizate în regim ambulatoriu sau spitalicesc de unităţile sanitare publice
și private.

Decizia de întrerupere a curelor de chimioterapie şi radioterapie aflate în curs rămâne la latitudinea medicilor curanţi, care vor lua decizia în funcţie de riscul de infectare cu SARS-CoV-2 şi de beneficiile aduse bolnavului de continuarea administrării terapiei oncologice.

Totodată, se continuă acordarea medicamentelor specifice, prin intermediul structurilor ambulatorii ale spitalelor, pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor cu hemofilie, talasemie și unele boli rare.

Niveluri de prioritizare a terapiei

Ghidul clinic de management al pacienţilor oncologici pe perioada pandemiei cu noul coronavirus, publicat de NHS pe 17 martie 2020, recomandă prioritizarea pacienţilor cu indicaţie de terapie sistemică antineoplazică în funcţie de:

- intenţia curativă pe de o parte, şi raportul risc-beneficiu asociat cu tratamentul, pe de altă parte;

- luarea în calcul a alternativelor de tratament şi a regimurilor de chimioterapie mai puţin intensive;

- căutarea metodelor alternative de monitorizare şi urmărire în dinamică a acestor pacienţi (telemedicină).

Împărţirea pacienţilor pe grupe de risc şi nivelul de prioritizare a terapiei:

- Nivel de prioritate 1 – terapie cu intenţie curativă cu şansă de succes mai mare de 50%;

- Nivel 2 – terapie curativă cu şansă de succes de 15-50%;

- Nivel 3 – terapie non-curativă, dar cu peste 50% şanse de a avea o speranţă de viaţă de peste 1 an;

- Nivel 4 – terapie curativă cu şanse mici de succes, 0-15%, sau terapie non-curativă cu o şansă intermediară de 15-50% de a avea o speranţă de viaţă de peste 1 an;

- Nivel 5 – terapie non-curativă, cu o şansă înaltă, de peste 50%, de paliaţie/control tumoral temporar, dar cu o prelungire a vieţii de sub 1 an;

- Nivel 6 – terapie non-curativă, cu şansă intermediară, de 15-50%, de paliaţie/control tumoral temporar, şi o prelungire a vieţii de sub 1 an.

Ghidul Oficial francez recomandă administrarea tratamentului hematologic în această perioadă în principal pentru pacienţii din nivelurile de prioritizare 1-3, ceilalţi pacienţi putând fi îndrumaţi către departamente de medicină internă, către centrele de îngrijiri paliative COVID-free sau către îngrijirea la domiciliu (3).

Recomandări

Măsurile generale recomandate sunt următoarele:

- schimbarea administrării intravenoase a tratamentelor cu o administrare subcutană sau orală, atunci când există această alternativă;

- selectarea ritmurilor terapeutice mai scurte ca durată de administrare;

- regimurile de imunoterapie care se administrează la 2 sau 3 săptămâni se vor administra la 4, respectiv la 6 săptămâni;

- eliberarea de reţete pentru terapiile orale pe cel puţin trei luni;

- renunţarea la terapiile suportive, cum ar fi Acidul zoledronic, exceptând situaţiile cu hipercalcemie;

- amânarea flebotomiilor la pacienţii cu eritrocitoză sau cu hemocromatoză (2);

- amânarea tratamentului de menţinere cu Rituximab în limfomul folicular (2);

- amânarea pacienţilor care sunt în monitorizare pe termen lung;

- ca urmare a imunosupresiei prelungite, a monitorizării pe termen lung şi necesităţilor crescute de servicii spitaliceşti, majoritatea transplanturilor de măduvă osoasă, în special allotransplanturile, va trebui să fie amânate, excepţie făcând procedurile ce reprezintă o urgenţă de tratament (2);

- monitorizarea de laborator se poate face prin recoltare la domiciliu sau în teritoriu;

- se vor lua în calcul eliberarea reţetelor de către medicul de familie şi livrarea comenzii direct acasă de către farmacie;

- minimizarea întâlnirilor faţă în faţă medic-pacient şi evitarea aglomerărilor în sălile de aşteptare;

- evitarea transmiterii virusului, prin scurtarea timpului petrecut în sălile de așteptare şi în cabinete de consultaţie:

- toţi pacienţii oncologici trebuie să poarte măşti în sălile de aşteptare (unităţile sanitare trebuie să pună la dispoziţie aceste mijloace de protecţie);

- păstrarea distanţei de minimum 2 metri între pacienţi;

- programarea pacienţilor la intervale de 20 - 30 de minute (acolo unde este posibil); recoltarea analizelor se va face etapizat, pe ore, în aşa fel încât în sala de aşteptare sau în zona de recoltare să nu existe mai mulţi pacienţi simultan, pentru a nu fi compromisă distanţa de siguranţă de 2 metri;

- în cabinetul de consultaţie, distanţa dintre medic şi pacient să fie de minimum 2 metri, iar durata consultaţiei să fie scurtată la minimulnecesar;

- scurtarea duratei de staţionare pentru pacienţii spitalizaţi:

- recoltarea analizelor și transmiterea rezultatelor să se facă prioritar şi în cel mai scurt timp pentru toţi pacienţii oncologici, iar oricând este posibil să se apeleze la recoltarea hemoleucogramei şi a altor probe la domiciliu;

- reducerea procedurilor birocratice excesive asociate activităţii medicale, pentru ca internarea şi externarea pacienţilor să fie făcute operativ şi în timpul cel mai scurt (avem în vedere simplificarea redactării foilor de observaţie, a scrisorilor medicale, adeverinţelor, formularelor etc.). Sarcina birocratică excesivă conduce la încetinirea activităţii medicale în general şi la prelungirea timpului petrecut de pacienţi în unităţile sanitare;

- documentele de externare pot fi trimise/transmise prin mijloace electronice către pacient şi medicul de familie;

- respectarea indicaţiilor de vaccinare
anti-gripală şi anti-pneumococică (1).

- nu se recomandă întreruperea terapiilor continue, cum ar fi inhibitorii de tirozin-kinază BCR-ABL, Ibrutinib, Venetoclax sau Ruxolitinib (din cauza fenomenului de rebound) (1).

Scenarii posibile

1. Pacientul hemato-oncologic testat pozitiv SARS-CoV-2:

- secţiile de hematologie COVID-free nu trebuie să primească pacienţi infectaţi cu SARS-CoV-2 sau să le acorde îngrijiri acestora;

- tratamentul oncologic trebuie oprit, iar pacienţii îndrumaţi către centrele specializate de hematologie care îngrijesc pacientul pozitiv pentru COVID-19.

1. Pacientul hemato-oncologic suspect clinic de infecţie cu SARS-CoV-2:

- secţiile de hematologie nu trebuie să primească pacienţi cu simptome de COVID-19;

- unităţile sanitare trebuie să elaboreze protocoale prin care testarea pentru SARS-CoV-2 a tuturor pacienţilor cu cancer care se prezintă cu manifestări de infecţie de căi respiratorii să se facă „la cerere“, atunci când solicitarea vine din partea medicului hematolog curant; de asemenea, unităţile sanitare trebuie să dispună de spaţii de izolare a pacientului suspect;

- se recomandă utilizarea tampoanelor/aspiratelor nazo-faringiene, respectiv a aspiratelor din căile respiratorii inferioare pentru pacienţii cu manifestări de infecţie de căi respiratorii inferioare (1);

- pacienţii cu rezultat negativ vor putea continua tratamentul, iar cei pozitivi vor fi îndrumaţi către centrele specializate COVID-19.

     O situaţie particulară este reprezentată de pacientul cu neutropenie febrilă survenită în urma administrării tratamentului antineoplazic, care se prezintă la spital de la domiciliu.

- Pacientul va fi considerat ca suspect de infecţie cu SARS-CoV-2, va fi izolat, iar până la obţinerea testului de confirmare se va iniţia de urgenţă tratamentul antibiotic, conform ghidurilor de tratament al neutropeniei febrile.

- În cazul confirmării infecţiei, pacientul va fi admis într-un serviciu destinat tratamentului pacienţilor cu SARS-CoV-2.

Managementul pacientului hemato-oncologic confirmat pozitiv COVID-19

- Pacienţii hemato-oncologici confirmaţi pozitiv vor fi spitalizaţi în unităţi specializate COVID-19.

- Utilizarea factorilor de creştere granulocitari se va face cu respectarea ghidurilor în vigoare, ţinând cont de faptul că în perioada de regenerare, administrarea lor se asociază cu risc de hiperinflamaţie. De asemenea, profilaxia cu antibiotice se va utiliza ţinând cont de recomandările ghidurilor şi de rata infecţiilor cu bacterii multirezistente (1).

- Se vor administra imunoglobuline i.v. la pacienţi cu un nivel al IgG <4 g/L, ca urmare a imunodeficienţei secundare şi a infecţiilor bacteriene recurente; beneficiul Ig este legat de restaurarea răspunsului imun şi de prevenirea unei infecţii bacteriene supraadăugate (1).

- Pentru diagnosticarea infecţiei de căi respiratorii inferioare, se recomandă examinare prin CT, mai degrabă decât prin Rx. În cazul infecţiilor de căi respiratorii inferioare, se recomandă screening microbiologic pentru infecţii bacteriene/fungice supraadăugate (1).

- Se va evita utilizarea steroizilor în doze mari, pentru a evita imunosupresia
profundă; se va reduce doza
<1 mg/kgc/zi (1).

- Produsele de sânge sunt considerate sigure; tratamentul transfuzional se va administra conform indicaţiilor generale, ţinând cont de disponibilitatea limitată a produselor de sânge (1).

În stabilirea indicaţiei de terapii cu potenţial mielo- si imunosupresor sever, se va ţine cont de raportul risc/beneficiu, respectiv de posibilitatea tratării complicaţiilor induse de tratament versus potenţialul curativ şi rata de proliferare rapidă a bolii.